Sobreviventes: a questão da fertilidade

Se a preservação da fertilidade em adultos sob indicação médica é já considerada um rotina, o mesmo não pode ser dito sobre a aplicação dessas mesmas técnicas em pacientes jovens diagnosticados com cancro infantil.

O fator diferencial não é apenas o desenvolvimento e a prova da técnica, mas também as importantes questões éticas que tais procedimentos suscitam em pacientes tão jovens e tão desafiados pela doença.

Por este motivo, a Universidade de Edimburgo, na Escócia, organizou, em parceria com a SIGs – Fertility Preservation e Ethics & Law, um encontro onde se debateram todas estas questões.

Por detrás das questões éticas, no entanto, está uma necessidade clínica que agora parece ir além da disputa.

Como o oncologista pediátrico Hamish Wallace explicou, houve uma melhoria drástica nas taxas de sobrevivência do cancro infantil nos últimos anos; atualmente, a taxa de sobrevivência a 5 anos encontra-se nos 80%. E, segundo o oncologista, a maioria desses sobreviventes colocam a mesma pergunta aos seus médicos: “podemos ter filhos?”

No entanto, nem todos os cancros ou tratamentos causam infertilidade, embora seja claro que existe um “déficit de fertilidade” nos sobreviventes – que, de acordo com dados apresentados na reunião, se aproxima dos 40%.

O grupo de maior risco parece ser o de jovens diagnosticados com cancro do colo do útero, mas Hamish Wallace insiste que o risco não está necessariamente relacionado com o diagnóstico.

Por exemplo, um estudo realizado na Escócia, que analisou sobreviventes femininos e masculinos de cancro infantil, mostrou que a probabilidade de engravidar é menor em sobreviventes de todos os tipos de cancros, quando comparados com a população em geral.

Um outro estudo, desta vez realizado na Noruega, encontrou um déficit similar de fertilidade em um terço de rapazes diagnosticados com cancro.

Melissa Hudson, que representou o US Childhood Cancer Survivor Study, apresentou dados de um estudo, que contou com a participação de mais de 24 mil sobreviventes de cancro infantil do sexo masculino e feminino diagnosticados antes dos 21 anos.

Os resultados mostraram que 6,3% das raparigas desenvolveram insuficiência ovariana aguda até 5 anos após diagnóstico, sendo que a radioterapia foi considerada um dos maiores fatores de risco.

Em crianças pré-púberes, as únicas técnicas de preservação da fertilidade são a criopreservação dos ovários e do tecido testicular, que, segundo Catherine Poirot, docente e investigadora francesa, permanece investigativa, apesar de um longo registo experimental.

Em França, os tipos mais frequentes de cancro infantil são a leucemia, os tumores ósseos e o linfoma de Hodgkin. Entre 2009 e 2013, Catherine desenvolveu um estudo que mostrou que, nesse período de tempo, foi crio-preservado tecido de 50 pacientes, cuja idade média era de 6,9 ​​anos. No entanto, durante o acompanhamento, apenas 3 dos 50 pacientes solicitaram o transplante de tecido, um para a indução da puberdade e outro para restaurar a fertilidade.

Até ao momento, disse Catherine, nenhuma gravidez havia sido alcançada.

Em rapazes, o risco de infertilidade está relacionado à radiação testicular e tipo e dose de quimioterapia, mas a avaliação do verdadeiro efeito fora dos estudos de registo é limitada, disse Melissa Hudson, devido à dificuldade de obter amostras de esperma para o diagnóstico.

Além disso, disse Rod Mitchell, outro dos investigadores presentes no encontro, enquanto as estratégias de tratamento em adolescentes do sexo masculino também podem exigir a produção de espermatozoides, em meninos pré-púberes o alvo é o tecido testicular e as células estaminais germinativas.

A grande questão, no entanto, é se os espermatozoides funcionais podem ser gerados a partir do tecido testicular transplantado e, até agora, a única resposta parece estar no único caso mamífero de transplante autologo bem sucedido, recentemente relatado nos Estados Unidos.

O relatório descreveu o nascimento do primeiro primata do mundo concebido a partir dos espermatozoides do tecido testicular pré-púbere retirado do “pai” e depois enxertado sob a pele escrotal dos jovens recetores. Esta abordagem, disse Rod Mitchell, apresenta a primeira promessa realista de preservação da fertilidade em meninos pré-púberes e um marcador a seu favor.

“Agora são necessários ensaios clínicos”, acrescentou o cientista.

No entanto, se os desafios clínicos parecem enormes, eles não são menos compatíveis com as questões éticas levantadas por esses procedimentos.

Heidi Mertes, investigadora do Instituto de Bioética de Ghent, na Bélgica, e coordenadora adjunta da SIGs – Fertility Preservation e Ethics & Law, propôs que, dentro do quadro tradicional da ética médica (autonomia, beneficência, justiça), o desafio era efetivamente o consentimento informado.

E, para isso, os requisitos são que o paciente seja suficientemente informado, compreenda as informações, consinta ou recuse voluntariamente, e seja competente para fazê-lo.

Isso pode não representar um problema para os adolescentes que recebem informações apropriadas à idade, mas para as crianças menores, disse Heidi, onde a tomada de decisão autónoma é impossível, é necessário criar alternativas.

Essas demandas são comummente atendidas pela transferência de autonomia para os pais, que podem adotar uma abordagem paternalista (para decidir o que é do melhor interesse da criança) e uma decisão compartilhada com o médico.

Mas, alertou a investigadora, tais possibilidades levantam um conflito ético ao defender o respeito à autonomia contra uma interpretação imparcial dos melhores interesses da criança.

O caminho, disse, é o “assentimento”, cujo objetivo é respeitar os valores da criança sem lhe dar autoridade decisória plena.

Essa “tomada de decisão compartilhada” é preferível nos casos em que os princípios da ética médica representam um desafio insuperável que se torna ainda mais complicado pela natureza “experimental e íntima” das intervenções.

Apenas alguns dias após esta reunião, um relatório da Human Reproduction descreveu uma série de tratamentos em 189 jovens do sexo masculino (com uma idade média de 7,9 anos) dos quais o tecido testicular foi removido antes do tratamento. Dos 189 pacientes recrutados para a investigação, 137 foram analisados ​​quanto à presença de células germinativas, que foi confirmada em 132 jovens. No entanto, a função dessas células não foi testada. Ainda assim, os procedimentos foram realizados em vários centros norte-americanos, e os autores acreditam que o processamento centralizado e o congelamento do tecido testicular de múltiplos locais são “viáveis”.

Fonte: Focus on Reproduction

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